Современное лечение хронического пиелонефрита

Пиелонефрит – неспецифическое инфекционное заболевание почек, при котором происходит поражение чашечно-лоханочной системы и интерстициальной ткани. Заболеть пиелонефритом может любой человек, однако по статистике, заболеванию больше подвержены женщины детородного возраста в связи с анатомическими и функциональными особенностями мочеиспускательного канала. Пиелонефрит у мужчин чаще всего возникает после 50 лет.

Пиелонефрит может протекать в острой или хронической форме. Как правило, хроническое воспаление развивается в результате недолеченной острой формы.

Заболевание развивается в результате проникновения различных микроорганизмов в почки из нижних участков мочевыделительной системы. Заброс мочи в почки может произойти вследствие цистита, мочекаменной болезни, затрудненного оттока мочи, увеличения предстательной железы, гипертонуса и других органических или функциональных причин. В некоторых случаях перенос бактерий может произойти с током крови из очага инфекции.

Пиелонефрит у женщин часто обусловлен активной половой жизнью и беременностью. Поскольку мочеиспускательный канал в женском организме короче и шире, при инфекции мочевого пузыря бактериям легче проникать в почки восходящим путем.

Возбудителями могут быть грамотрицательные бактерии, энтерококки, стафилококки. Но чаще всего виновником становится кишечная палочка (E. Coli).

Острый пиелонефрит отличается ярко выраженной клинической картиной. Характерными признаками являются:

  • Лихорадка, озноб, повышенное потоотделение. Температура тела может повыситься до 39-40 оС.
  • Интоксикация организма, которая выражается головной болью, общей слабостью, иногда тошной и рвотой.
  • Тянущие, ноющие боли различной интенсивности в области поясницы. При двустороннем поражении боль может быть опоясывающей.
  • Частое мочеиспускание, которое может сопровождаться дискомфортом или болью. Моча, как правило, мутная с красноватым оттенком.

Хронический пиелонефрит очень часто протекает без явных симптомов и выявляется по результатам анализа мочи. Заболевание в этой форме протекает волнообразно с обострениями и ремиссиями.

Симптомы хронического пиелонефрита выражаются в следующих проявлениях:

  • Тупые, ноющие боли в поясничном отделе, которые усиливаются при сырой, холодной погоде.
  • Быстрая утомляемость, временами слабость.
  • Скачок артериального давления (отмечается почти у 50% больных)
  • Рези или даже острая боль во время мочеиспускания.
  • Иногда отмечается субфебрильная температура тела.

Нужно отметить, что признаки пиелонефрита зависят также от степени прогрессирования заболевания. Если серьезно не подходить к лечению этого недуга, то воспаление почек может принять осложненную форму (рубцевание почки, острая почечная недостаточность, сепсис и т. д.).

Наиболее показательными диагностическими методами являются лабораторные исследования. Для этого проводятся общий анализ мочи, крови, биохимия, а также бакпосев мочи для выявления возбудителя и его восприимчивости к антибиотикам. О наличии воспаления свидетельствует повышенное количество лейкоцитов, увеличение СОЭ. В биохимическом анализе наблюдается высокое содержание креатинина и мочевины. Дополнительно проводятся инструментальные исследования: УЗИ, урография и другие методы.

Лечение пиелонефрита у женщин и мужчин происходит по одному и тому же принципу. Независимо от формы недуга, консервативное лечение начинается с антибактериальной терапии. Антибиотики подбираются врачом-урологом с учетом чувствительности возбудителя. Чаще всего применяются препараты широкого спектра действия.

При отсутствии осложнений антибиотики помогают быстро снять симптомы воспалительного процесса и подавить активность болезнетворных бактерий. Однако если не устранить провоцирующий фактор, после отмены антибиотиков может случиться рецидив и новое обострение. В связи с этим бактерии могут приобрести резистентность к примененным антибиотикам, и в дальнейшем лечение теми же препаратами будет затруднительным.

Нужно отметить, что пиелонефрит – это то заболевание, которое требует комплексного подхода. Если антибиотики при пиелонефрите острой формы производят нужный лечебный эффект, то при хроническом процессе они малоэффективны. Как показывает практика, пациентам с хронической формой требуется систематическое лечение, длительность которого составляет не менее года. После достижения ремиссии пациентам показаны кратковременные курсы антибиотиков. В некоторых случаях и вовсе требуется оперативное вмешательство.

В связи с этим российские ученые-физики в конце 90-х годов разработали уникальное средство для лечения хронического пиелонефрита – парафиносодержащий пояс «Физомед». Неинвазивное лечебное средство прошло множественные клинические испытания и положительно зарекомендовало себя при терапии болезней почек, хронического пиелонефрита в том числе.

Механизм действия терапевтического средства следующий: пояс оказывает лечебное влияние на воспалительные процессы в почках с помощью парафиносодержащих вкладышей, которые являются главной составляющей пояса «Физомед». Лечебные вкладыши оказывают воздействие на поясничный отдел, стимулируя тем самым регенеративные процессы в тканях почек. В результате действия пояса активируется работа клеток, улучшается микроциркуляция крови, происходит восстановление и улучшение трофики и обменных процессов в тканях. Таким образом, пояс обращает вспять патологический процесс, снимает отечность, застойные явления и восстанавливает поврежденные зоны паренхимы.

Пояс «Физомед» – это инновационное средство, которое помогает устранить патологию и восстановить функциональную способность почек. При его применении снижается необходимость использования медикаментов, а также инвазивных методов. Он начинает оказывать терапевтический эффект уже с первых недель применения, предупреждая рецидивы и развитие осложнений. Одновременно с почками он лечит и основное провоцирующее заболевание. Как было сказано выше, это могут быть мочекаменная болезнь, цистит и другие неблагоприятные факторы. Если применить его совместно с медикаментозной терапией, лечебное воздействие происходит в кратчайшие сроки и более эффективно.

Говоря о поясе «Физомед», следует выделить его основные преимущества:

  • лечит хронические заболевания почек без применения медикаментов и хирургии;
  • выраженный лечебный эффект отмечается на обеих почках одновременно;
  • обладает хорошей переносимостью, совместим с лекарственными средствами и другими методами;
  • отличается безопасностью, не имеет противопоказаний и побочных действий (нет теплового воздействия, электрических или магнитных импульсов);
  • прост и удобен в использовании.

Пиелонефрит у детей также излечим с помощью этого уникального средства, поскольку его могут применить не только взрослые, но и дети, и подростки. Практика показывает, что у детей процесс лечения происходит более интенсивно. Но нужно отметить, что сроки лечения у каждого пациента индивидуальные и, чтобы лечение оказалось действенным, пояс следует носить постоянно в течение минимум 3 месяцев. А еще лучше его носить на протяжении двух лет с момента лечения, как утверждают разработчики.

Пояс «Физомед» следует начать применять только после диагностических мероприятий и под контролем врача-уролога. Регулярно стоит сдавать контрольные анализы мочи и крови для того, чтобы оценить динамические изменения. Если ваш лечащий врач настаивает на применении антибактериальных средств, не стоит от них отказываться. Особенно на начальном этапе лечения антибактериальная терапия вполне оправданна. При комплексном подходе пояс позволяет снизить дозировку и длительность приема лекарственных средств.

источник

Пиелонефрит представляет собой воспалительное образование с поражением путей структуры почек. Он составляет бактериальную основу, для которой характерно поражение почечной структуры, чашечек и паренхимы почки. В медицинской практике различают три основных разновидности болезни: острую, хроническую и хронический пиелонефрит с обострением.

Довольно часто при развитии пиелонефрита появляются признаки, которые дают понять, что начинается именно это заболевание. Происходит это как у молодых людей, так и людей в почтенном возрасте. Пиелонефрит может появиться у:

  1. женщин, т. к. они обладают особым анатомическим строением мочевыделительной структуры. Признаки пиелонефрита часто возникают после начала половых отношений с мужчиной;
  2. детей. Признаки у детей такие же, как и взрослых. Однако диагностировать заболевание у ребенка намного сложнее;
  3. беременных женщин. Дело в том, что ребенок в утробе матери оказывает сильное воздействие на почечную систему. Таким образом, происходит сбой оттока мочи. Застои могут спровоцировать образование воспалительного процесса;
  4. мужчин в пожилом возрасте. Из-за увеличения простаты она начинает оказывать давление на мочеиспускательные пути, что способствует сбоям в мочевыделении. В результате появляется застой жидкости.

Самые распространенные признаки – появление слабости, ломки в мышечной ткани, постоянные головные боли, поясничный болевой синдром.

Воспалительный процесс нарушает нормальный вывод мочевой жидкости из мочевого пузыря. Начинает осуществляться реабсорбция – обратное всасывание в почках. Моча приобретает мутный оттенок, запах становится неприятным. При обнаружении таких изменений стоит немедленно посетить врача для обследования. Диагноз будет поставлен только после сдачи всех соответствующих анализов и получения результатов ультразвукового исследования. Оно и является главным диагностическим средством постановки точного диагноза.

Причинами пиелонефрита является мочекаменная болезнь и частые колики в области почек. Осложнения после болезни различны: например, может образоваться сахарный диабет, появляться хронические заболевания, снижаться иммунитет. Зачастую к болезни может привести беременность, т. к. плод оказывает давление на почки.

Пиелонефрит, симптомы которого проявляют себя по-разному, – серьезное заболевание. Для него характерны боль в области поясницы, высокая температура, достигающая 38–40 °С, сильный озноб. На фоне болезни возникает общая слабость, быстрая усталость, снижение аппетита, тошнота, а иногда рвота. Явные симптомы заболевания – сильные приступы боли в области поясницы, болевой синдром при мочеиспускании, изменение цвета мочи. Существует хронический пиелонефрит. при котором симптомы могут и не проявить себя совсем, т. к. болезнь иногда протекает в скрытой форме. В настоящее время различают две формы хронического пиелонефрита.

  • Скрытая форма пиелонефрита развивается, если человек вовремя не стал лечить заболевание. Эта форма опасна тем, что при ней отсутствуют симптомы. Человек только постоянно температурит.
  • Рецидивирующая форма. Данной формой заболевает более 80 % людей. Явным симптомом распространения заболевания является болезненное мочеиспускание.

    Острый пиелонефрит может развиваться первоначально в качестве серозного воспалительного процесса, а потом – в виде гнойного воспаления. Гнойный пиелонефрит. по сравнению с серозным, не так часто случается. При серозном пиелонефрите почка намного увеличена в размерах, напряжена. Клетчатка почки паранефрального типа серьезно отекает.

    При апостематозном пиелонефрите почка также увеличена в размере, имеет серо-вишневый оттенок. Внутри начинается развиваться большое количество маленьких абсцессов, которые располагаются на тканях почки либо одиночно, либо большими группами. Зачастую апостематозный пиелонефрит сочетается с карбункулом почки. Гнойный процесс представляет собой патологию, влекущую осложнения.

    При остром пиелонефрите воспалительный очаг располагается в ткани, потом начинает поражать пути и, последнюю очередь, – клубочки. Если заболевание переходит в хроническую стадию, то может образоваться продуктивный эндартериит, гиперплазия средней оболочки сосудов и склероз артериол, который способен привести к развитию атрофии почки.

    На разных стадиях развития заболевания лечащим врачом назначается особое лечение. Для начала больного пиелонефритом следует положить в инфекционную больницу. Там ему выписывают антибактериальные антибиотики и препараты для частого мочеиспускания. Врачи строго контролируют диету пациента: ему необходимо съедать много овощей и фруктов, принимать суточную дозу витаминов, разрешается кушать мясо и рыбу в небольших количествах, не слишком жирные молочные продукты (молоко, кефир, йогурты). Крайне важно пить 2–3 л воды в день.

    Современные методы лечения помогают больным быстро встать на ноги. Не стоит пренебрегать ими, т. к. запущенная стадия болезни быстро перетекает в хроническую. Поэтому лечение пиелонефрита не надо откладывать.

    В настоящее время установлено, что при наличии предрасполагающих факторов развитие пиелонефритa у детей обусловлено кишечной палочкой, клебсиеллой, синегнойной палочкой, протеем, цитробактером и другими микробами. Значительно реже он вызывается стафилококком и стрептококком [4]. Исследования микробного пейзажа мочи у 106 детей в возрасте от одного месяца до 14 лет с острым пиелонефритом показывают, что Е.соli высевается у 86,6% больных, Proteus spp. — у 8%, Klebsiella pneumomae — менее чем у 2% пациентов [13].

    Грамположительные кокки выявляются только у 3,6% больных острым пиелонефритом. При хроническом обструктивном пиелонефрите значительно чаще, чем при остром пиелонефрите встречаются Klebsiella pneumomae (у 18,7% больных), Str.faecalis (у 12,5% пациентов), Pseudomonas aeruginosa (у 6,2%) [12].

    По материалам бактериологической лаборатории Тушинской детской больницы (зав. лабораторией М.В. Калинина) за 1995-1997 годы у больных с инфекцией мочевой системы в 88,4 % случаев высевалась грамотрицательная флора, и лишь в 11,4% случаев грамположительные бактерии. Наиболее часто встречалась кишечная палочка (39,3%). Высока частота выделения из мочи клебсиеллы (21,9%) и синегнойной палочки (10,3%) у «госпитальных» больных. Следует отметить, что нередко встречались микробные ассоциации (E.coli+Str.faecalis; E.coli+Staph.saprophyticus; Str.faecalis+Ent.cloacae; Str.faecalis+Staph.epidermitidis) и только в 40,8% случаев определялась монокультура. Положительные результаты бактериологического исследования мочи при пиелонефрите удается получить не всегда. В последние годы наметилась тенденция к снижению процента «высеваемости» микроорганизмов из мочи. Выявить «виновный» микроорганизм при посеве мочи удается у 42,0-75,7% больных пиелонефритом [5, 8, 11].

    Быстрое развитие устойчивости микробной флоры к антибактериальным препаратам, изменение спектра микроорганизмов, вызывающих микробно-воспалительный процесс в мочевой системе, продукция многими из них бета-лактамаз, создают трудности при выборе антибактериального препарата и делают традиционную терапию неэффективной [14]. Это приводит к тому, что лечение инфекции мочевой системы становится более сложным и определяет необходимость создания все новых терапевтических средств и внедрения их в педиатрическую практику. Главным фактором, определяющим резистентность бактерий к антибиотикам, является продукция микроорганизмами бета-лактамаз, которые ингибируют активность антибиотиков.

    При заболеваниях мочевой системы у детей вопрос о назначении антибиотика, его дозы определяется микрофлорой мочи, спектром действия антибиотика, чувствительностью к нему флоры, характером почечной патологии, функциональным состоянием почек. Известно, что многие антибактериальные препараты лучше действуют при определенных значениях рН мочи, что необходимо учитывать в процессе терапии.

    В тяжелых случаях может применяться комбинированная антибактериальная терапия. При этом следует учитывать, что комбинировать необходимо антибактериальные препараты с синергическим действием.

    Эффективность антибактериальной терапии зависит от:

  • этиотропности воздействия;
  • дозы препарата (оптимальная по способу введения, с учетом фармакокинетики препарата и течения заболевания;
  • концентрация антибиотика в крови должна превышать минимальную подавляющую концентрацию для возбудителя минимум в 4 раза);
  • своевременности терапии и рациональной продолжительности курсового лечения;
  • применения комбинаций антибиотиков с целью расширения спектра действия и усиления антибактериального эффекта.

    Несмотря на очевидные успехи антибактериальной терапии, проблема лечения больных с инфекциями мочевой системы и их осложнениями является актуальной в детской нефрологии. Это обусловлено рядом факторов, к числу которых относятся изменение видового состава возбудителей, появление и распространение микроорганизмов, обладающих высокой резистентностью ко многим препаратам.

    Рост устойчивости микрофлоры может быть связан с:

  • нерациональной и необоснованной антибиотикотерапией с использованием двух и более антибиотиков;
  • неправильным подбором дозы препарата и недостаточной длительностью терапии;
  • длительным пребыванием пациента в условиях стационара;
  • частым, бесконтрольным использованием антибактериальных препаратов, особенно в домашних условиях;
  • нерациональным сочетанием различных антибиотиков между собой или с химиопрепаратами.

    Факторами, обусловливающими развитие микробной резистентности, являются [14]:

  • мутации в обычных генах;
  • обмен генетического материла;
  • селективное давление внешней среды.

    При выборе антибактериального препарата необходимо основываться на знании типа возбудителя, полученного от больного, чувствительности выделенной флоры к антибиотикам. Микробиологическое исследование мочи следует проводить до начала антибиотикотерапии. Описано несколько способов забора мочи. Однако в педиатрической практике наиболее физиологичным является посев мочи из средней струи при свободном мочеиспускании.

    Повторное микробиологическое исследование мочи целесообразно проводить через 3-4 дня после начала антибактериальной терапии и несколько дней после окончания лечения. Катетеризация мочевого пузыря используется только по строгим показаниям, чаще всего при острой задержке мочи. В зарубежных клиниках с целью получения мочи для микробиологического исследования используется надлобковая пункция мочевого пузыря, которая в России не применяется.

    Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия (в условиях стационара)

    У большинства больных с острым течением пиелонефрита до выделения возбудителя «стартовая» антибактериальная терапия назначается эмпирически, то есть основывается на знаниях этиологической характеристики наиболее вероятных возбудителей и их потенциальной чувствительности к данному препарату, поскольку посев мочи и определение чувствительности требуют времени, а начало терапии откладывать недопустимо (табл. 1). При отсутствии клинического и лабораторного (анализ мочи) эффекта через три дня эмпирической терапии проводится ее коррекция со сменой антибиотика.

    «Ступенчатая терапия» предусматривает использование при максимальной активности воспалительного процесса в течение 3-5 дней парентерального введения препаратов одной группы (внутривенно или внутримышечно) с последующей заменой на пероральный путь. При этом возможно применение препаратов одной группы, например, зинацеф в/в или в/м на зиннат per os; аугментин в/в на аугментин per os. Ступенчатая терапия имеет значительные клинические и экономические преимущества. Подобный метод терапии благоприятно сказывается на психоэмоциональном состоянии ребенка. Кроме того, значительно уменьшаются расходы материалов и нагрузка на медицинских работников. При переходе на пероральный прием препарата ребенок может быть выписан домой для амбулаторного долечивания.

    При легком течении пиелонефрита может быть использован только пероральный путь введения антибиотика в виде специальных детских форм (сиропа, суспензии), которые отличаются хорошей всасываемостью из желудочно-кишечного тракта, приятными вкусовыми качествами.

    Широкий спектр действия, включая большинство грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, позволяет рекомендовать «защищенные» пенициллины в качестве эмпирической терапии до получения результатов бактериологического исследования мочи. Особенностью этих препаратов является и низкая токсичность.

    Возможны диспептические явления (рвота, диарея) при пероральном приеме препаратов этой группы за счет изменения кишечной микрофлоры и моторики желудочно-кишечного тракта. Этих симптомов можно избежать при приеме препаратов во время еды. Наиболее часто из препаратов этой группы используется амоксициллин с клавулановой кислотой (аугментин). Рядом клинических испытаний установлено, что аугментин эффективен при лечении 88% больных с инфекциями мочевой системы, в то время как при лечении амоксициллином положительные результаты достигнуты лишь у 40% больных. Достоинством аугментина является, помимо устойчивости к микробным бета-лактамазам, его малая токсичность.

    Нами проведена оценка эффективности и безопасности аугментина у 24 больных с пиелонефритом в возрасте от 9 месяцев до 14 лет. Аугментин назначался у тяжелых больных в течение 3-4 дней внутривенно с последующим переходом на пероральный прием (суспензия, таблетки). На фоне терапии аугментином к 4-5-му дню у подавляющего числа больных отмечена значительная положительная динамика клинико-лабораторных показателей, а к 8-10-му дню — полная нормализация клинического анализа крови и мочевого синдрома. Препарат хорошо переносился пациентами, побочных явлений и нежелательных реакций нами не отмечено.

    Широкий спектр антибактериального действия, низкая токсичность аугментина позволяют применят, его в виде монотерапии при пиелонефрите и инфекциях мочевыводящих путей в качестве эмпирического стартового лечения, когда микроорганизм — возбудитель еще не идентифицирован. В тяжелых случаях возможна комбинация его с аминогликозидами.

    Комбинированная антибактериальная терапия при пиелонефрите у детей используется по следующим показаниям:

  • тяжелое септическое течение с целью повышения синергизма действия антибактериальных препаратов;
  • тяжелое течение инфекции мочевой системы, обусловленное микробными ассоциациями;
  • для преодоления полирезистентности микроорганизмов к антибиотикам (особенно при терапии «проблемных» инфекций, вызванных протеем, синегнойной палочкой, клебсиеллой и др.);
  • для воздействия на внутриклеточно расположенные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы).

    Чаще всего комбинация антибиотиков используется для расширения спектра антимикробного действия, что особенно важно при отсутствии данных о возбудителе.

  • Фторхинолоны используются у детей до 14 лет в исключительных случаях [2].
  • Рифампицин назначается в исключительных случаях, ввиду того, что он нефротоксичен и относится к противотуберкулезным препаратам резерва с быстрым развитием резистентности микобактерий туберкулеза.
  • Тетрациклины используются у детей старше 8 лет.

    Антибактериальная терапия пиелонефрита в амбулаторных условиях

    В ряде случаев при обострении хронического пиелонефрита лечение ребенка может осуществляться амбулаторно с организацией «стационара на дому».

    В поликлинике под наблюдением нефролога и участкового педиатра после курса непрерывной антибактериальной терапии проводится противорецидивное лечение в течение 4-6 недель в зависимости от характера пиелонефрита (обструктивный, необструктивный).

    Рекомендуются следующие варианты противорецидивной терапии:

    Фурагин из расчета 6-8 мг/кг массы (полная доза) в течение 2-3 недель; далее при нормализации анализов мочи и крови переходят на 1/2-1/3 от максимальной лечебной дозы в течение 2-4-6 недель.

    Ко-тримоксазол (бисептол) из расчета 2 мг по триметоприму + 10 мг по сульфаметоксазолу на килограмм массы внутрь 1 раз в сутки в течение 4 недель.

    Один из перечисленных препаратов налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон), пипемидиновой кислоты (пимидель, палин, пипегал и др.), 8-оксихинолина (нитроксолин, 5-НОК) может назначаться по 10 дней каждого месяца в течение 3-4 месяцев в возрастных дозировках.

    * полусинтетические пенициллины (ампициллин, ампиокс и др.) могут использоваться у амбулаторных больных в случае первой «атаки» заболевания, у ранее не леченных ими больных.

    Детям раннего возраста принято рассчитывать препараты на кг массы. Им назначаются относительно более высокие дозы. Рассчитывая дозу антибиотика, следует учитывать, что дети раннего возраста имеют более низкий клиренс, эффективный почечный кровоток, «незрелый» тубулярный отдел нефрона; сниженную активность ряда ферментных систем печени, что может приводить к замедлению выведения некоторых лекарственных веществ и кумуляции в организме.

    У больных с незначительным снижением клубочковой фильтрации дозы природных и полусинтетических пенициллинов, цефуроксима, цефотаксима, цефокситина могут не подвергаться корректировке. При снижении клубочковой фильтрации > 50% по пробе Реберга дозы этих препаратов должны быть уменьшены на 25-75%. С особой осторожностью необходимо подходить к назначению аминогликозидов при нарушении функции почек, они могут быть использованы только в крайних случаях, с мониторингом концентрации вводимого препарата в крови и индивидуальным подбором дозы с учетом снижения клубочковой фильтрации.

    У больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, часть антибиотика выводится и требуется его дополнительное введение. От 25 до 50 % пенициллинов, цефаклора, более 50 % сульфаниламидов, аминогликозидов, имипенема, большинство цефалоспоринов удаляется при гемодиализе. Практически не выводятся при гемодиализе макролиды, оксациллин, цефоперазон, цефиксим, цефотетан, амфотерицин В и хинолоны. При перитонеальном диализе не происходит «вымывания» большинства препаратов, за исключением аминогликозидов, цефуроксима (на 15-25%) [9].

    Почки могут повреждаться при антибактериальной терапии, так как они являются органом выведения антибиотиков и их метаболитов. В связи с этим, все антибактериальные препараты можно разделить на три основные группы:

  • Практически не обладающие нефротоксичностью (выделяются через желудочно-кишечный тракт)
  • эритромицин
  • Малотоксичные, подвергающиеся быстрой элиминации:
  • бензилпенициллин;
  • полусинтетические пенициллины;
  • «защищенные» пенициллины;
  • цефалоспорины 2 и 3 поколения
  • Нефротоксичные:
  • аминогликозиды;
  • цефалоспорины 1 поколения;
  • карбапенемы;
  • монобактамы

    При введении нефротоксичных антибиотиков может разиться острый тубулоинтерстициальный нефрит, проявляющийся острой почечной недостаточностью. Нефро токсичность антибиотиков возникает чаще всего при применении больших доз препарата в случае функциональном несостоятельности мочевой системы. Возможно поражение почек вследствие идиосинкразических реакций, то есть гиперчувствительности организма к определенному препарату, что не зависит от дозы препарата и длительности терапии. Эти реакции проявляются чаще в виде клиническою синдрома некротического васкулита и вызываются чаще пенициллинами и тетрациклинами [3].

    Таким образом, основной задачей при лечении детей, больных пиелонефритом, является ликвидация или уменьшение микробно-воспалительного процесса в почечной ткани и мочевыводящих путях [4]. Низкая эффективность антибактериальной терапии при лечении пиелонефрита обусловлена в ряде случаев наличием аномалий развития, нарушениями уродинамики, а также постоянно изменяющимися свойствами бактериальной флоры. Это и определяет необходимость постоянного поиска новых антибактериальных препаратов, высоко эффективных при лечении прежде всего грамотрицательных инфекций.

    В настоящее время фармацевтический рынок располагает большим количеством антибактериальных средств, позволяющим выбрать оптимальный из них. Несмотря на то, что антибиотики являются высокоэффективными препаратами, способными при рациональном их использовании спасти ребенку жизнь, терапия ими всегда является компромиссом между желаемым действием препарата и оценкой возможных побочных эффектов.

    Для достижения хорошего эффекта при проведении антибактериальной терапии необходимо учитывать следующие рекомендации:

  • как можно раньше провести идентификацию возбудителя и подобрать антибиотик с учетом чувствительности к нему микробной флоры;
  • выбрать антибиотик для конкретного больного с учетом сопутствующей патологии;
  • использовать оптимальные дозы и пути введения антибиотика;
    чаще использовать «ступенчатую» терапию, учитывая ее преимущества;
  • в тяжелых случаях использовать комбинированную терапию;

    учитывать особенности взаимодействия антибиотиков с другими препаратами и пищевыми продуктами;
    при тяжелом течении инфекции мочевой системы предпочтительнее внутривенное струйное, «болюсное» введение, обеспечивающее «пиковую» концентрацию препарата в крови.

    Сложность и многогранность патогенетических механизмов, лежащих в основе пиелонефрита у детей, высокий риск хронизации заболевания, связанный с особенностями макро- и микроорганизмов, требуют проведения не только этиотропной терапии, но и целого комплекса лечебных мероприятий, направленных на восстановление гемо- и уродинамики, нормализацию метаболических нарушений, функционального состояния почек, стимуляцию регенераторных процессов и уменьшение склеротических процессов в интерстиции почек.

    Источник информации: http://medi.ru

    Пиелонефрит. Причины, симптомы, современная диагностика и эффективное лечение болезни.

    Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача.

    Пиелонефрит – это острое или хроническое заболевание почек, развивающееся в результате воздействия на почку некоторых причин (факторов), которые приводят к воспалению одной из её структур, называющейся чашечно-лоханочной системой (структура почки, в которой происходит накопление и выделение мочи) и прилегающей к этой структуре, ткани (паренхимы),с последующим нарушением функции поражённой почки.

    Определение «Пиелонефрит» произошло от греческих слов (pyelos — переводится как,лоханка, и nephros –почка). Воспаление структур почки происходит по очереди или одновременно, это зависит от причины развившей пиелонефрит, может быть односторонним или двухсторонним. Острый пиелонефрит появляется внезапно, с выраженными симптомами (боль в поясничной области, повышение температуры до 39 0 С, тошнота. рвота. нарушение мочеиспускания), при его правильном лечении через 10-20 дней, больной полностью выздоравливает.

    Хронический пиелонефрит, характеризуется обострениями (чаще всего в холодное время года), и ремиссиями (утихание симптомов). Симптомы его слабо выражены, чаще всего, он развивается как осложнение острого пиелонефрита. Часто хронический пиелонефрит ассоциирован с любым другим заболеванием мочевыделительной системы (хронический цистит. мочекаменная болезнь. аномалии мочевыделительной системы, аденома простаты и другие).

    Женщины, особенно молодого и среднего возраста, заболевают чаще, чем представители мужского пола, примерно в соотношении 6:1, это связано с анатомическими особенностями половых органов, началом половой жизни, беременностью. Мужчины чаще заболевают пиелонефритом в более пожилом возрасте, это связанно чаще всего с наличием аденомы простаты. Так же заболевают и дети, чаще раннего возраста (до 5-7 лет), по сравнению с детьми, более старшего возраста, это связано с низкой сопротивляемостью организма к различным инфекциям .

    Почка — это орган мочевыделительной системы, участвующий в выведении из крови избытка воды, и продуктов выделяемые тканями организма, которые образовались в результате обмена веществ (мочевина. креатинин. лекарственные препараты, токсические вещества и другие). Почки выводят мочу из организма, в дальнейшем по мочевым путям (мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал),она выводится в окружающую среду.

    Почка представляет собой парный орган, в форме фасоли, тёмно-коричневого цвета, располагаются в области поясницы, по бокам от позвоночника.

    Масса одной почки 120 — 200 г. Ткань каждой из почек, состоит из мозгового вещества (в форме пирамид), расположенного в центре, и коркового расположенного по периферии почки. Верхушки пирамид сливаются по 2-3 штуки, образуя почечные сосочки, которые охвачены воронкообразными образованиями (малые почечные чашечки, в среднем 8-9 штук), которые в свою очередь сливаются по 2-3, образуя большие почечные чашечки (в среднем 2-4 в одной почке). В дальнейшем большие почечные чашечки переходят в одну большую почечную лоханку (полость в почке, воронкообразной формы), она в свою очередь переходит в следующий орган мочевыделительной системы, называющий мочеточником. Из мочеточника моча поступает в мочевой пузырь (резервуар для сбора мочи), а из него через мочеиспускательный канал наружу.

    Доступно и понятно о том как развиваются и работают почки.

    1. Увеличить потребление жидкости с целью дезинтоксикации и механической санации мочевыводящих путей. Водная нагрузка противопоказана, если есть:

    2. Антимикробная терапия — это базовое лечение пиелонефрита. Исход хронического пиелонефрита зависит именно от грамотного назначения антибиотиков.

    3. Лечение пиелонефрита дополняется по показаниям спазмолитиками, антикоагулянтами (гепарин) и дезагрегантами (пентоксифиллин, тиклопидин).

    4. Фитотерапия является дополнительным, но не самостоятельным методом лечения. Применяется в период ремиссии 2 раза в год, как профилактический курс (весна, осень). Использовать не менее 1 месяца, сочетать с дезагрегантами. Не следует увлекаться приёмом лекарственных трав в связи с возможным их повреждающим действием на почечные канальцы.

    5. Физиотерапия и санаторно-курортное лечение пиелонефрита. Хотя научные доказательства эффективности данных методов отсутствуют, тем не менее по субъективной оценке они способствуют улучшению качества жизни. Данное лечение пиелонефрита применяют в фазе ремиссии, используя спазмолитический эффект тепловых процедур (индуктотермия, ДМВ- или СМВ-терапия, парафино-озокеритовые аппликации).

    Антимикробное лечение пиелонефрита продолжается в течение 14 дней. Далее на 2-4 недели целесообразно назначить отвары уросептических трав (толокнянка, полевой хвощ, лист брусники, клюква, ягоды можжевельника, плоды шиповника и др.). Затем лечение прекращается до следующего обострения.

    Критериями эффективности терапии являются общее самочувствие больного, температура тела, степень лейкоцитурии, бактериурии, функциональное состояние почек.

    Если бактерии в моче оказались чувствительны к назначенному антибиотику, то снижение температуры и стерильность мочи наступает через 1-3 дня после начала лечения; лейкоцитурия исчезает через 5-10 дней, ускорение СОЭ может сохраняться до 2-3 недель.

    Отсутствие эффекта обусловлено в первую очередь антибиотикорезистентностью. Не следует использовать ампициллин, ко-тримаксозол (бисептол), цефалоспорины I поколения и, тем более, нитрофураны ввиду наличия высокой резистентности к ним микроорганизмов. Средством выбора являются фторхинолоны I поколения.

    Антимикробные средства первого ряда

    Режим больного определяется тяжестью состояния, фазой заболевания (обострение или ремиссия), клиническими особенностями, наличием или отсутствием интоксикации, осложнениями хронического пиелонефрита, степенью ХПН.

    Показаниями к госпитализации больного являются:

    • выраженное обострение заболевания;
    • развитие трудно корригируемой артериальной гипертензии;
    • прогрессирование ХПН;
    • нарушение уродинамики, требующее восстановления пассажа мочи;
    • уточнение функционального состояния почек;
    • o выработка экспертного решения.

    В любой фазе заболевания больные не должны подвергаться охлаждению, исключаются также значительные физические нагрузки.

    При латентном течении хронического пиелонефрита с нормальным уровнем АД или нерезко выраженной артериальной гипертензией, а также при сохраненной функции почек ограничения режима не требуются.

    При обострениях заболевания режим ограничивается, а больным с высокой степенью активности и лихорадкой назначается постельный режим. Разрешается посещение столовой и туалета. У больных с высокой артериальной гипертензией, почечной недостаточностью целесообразно ограничение двигательной активности.

    По мере ликвидации обострения, исчезновения симптомов интоксикации, нормализации АД, уменьшения или исчезновения симптомов ХПН режим больного расширяется.

    Весь период лечения обострения хронического пиелонефрита до полного расширения режима занимает около 4-6 недель (С. И. Рябов, 1982).

    Диета больных хроническим пиелонефритом без артериальной гипертензии, отеков и ХПН мало отличается от обычного пищевого рациона, т.е. рекомендуется питание с полноценным содержанием белков, жиров, углеводов, витаминов. Этим требованиям соответствует молочно-растительная диета, разрешаются также мясо, отварная рыба. В суточный рацион необходимо включать блюда из овощей (картофель, морковь, капуста, свекла) и фруктов, богатых калием и витаминами С, Р, группы В (яблоки, сливы, абрикосы, изюм, инжир и др.), молоко, молочные продукты (творог, сыр, кефир, сметана, простокваша, сливки), яйца (отварные всмятку, омлет). Суточная энергетическая ценность диеты составляет 2000-2500 ккал. На протяжении всего периода заболевания ограничивается прием острых блюд и приправ.

    При отсутствии противопоказаний больному рекомендуется употреблять до 2-3 л жидкости в сутки в виде минеральных вод, витаминизированных напитков, соков, морсов, компотов, киселей. Особенно полезен клюквенный сок или морс, так как он обладает антисептическим влиянием на почки и мочевыводящие пути.

    Форсированный диурез способствует купированию воспалительного процесса. Ограничение жидкости необходимо лишь тогда, когда обострение заболевания сопровождается нарушением оттока мочи либо артериальной гипертензией.

    В периоде обострения хронического пиелонефрита ограничивается употребление поваренной соли до 5-8 г в сутки, а при нарушении оттока мочи и артериальной гипертензии — до 4 г в сутки. Вне обострения, при нормальном АД разрешается практически оптимальное количество поваренной соли — 12-15 г в сутки.

    При всех формах и в любой стадии хронического пиелонефрита рекомендуется включать в диету арбузы, дыни, тыкву, которые обладают мочегонным действием и способствуют очищению мочевыводящих путей от микробов, слизи, мелких конкрементов.

    При развитии ХПН уменьшают количество белка в диете, при гиперазотемии назначают малобелковую диету, при гиперкалиемии ограничивают калийсодержащие продукты (подробно см. «Лечение хронической почечной недостаточности» ).

    При хроническом пиелонефрите целесообразно назначать на 2-3 дня преимущественно подкисляющую пищу (хлеб, мучные изделия, мясо, яйца), затем на 2-3 дня подщелачивающую диету (овощи, фрукты, молоко). Это меняет рН мочи, интерстиция почек и создает неблагоприятные условия для микроорганизмов.

    3. Этиологическое лечение

    Этиологическое лечение включает устранение причин, вызвавших нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения, особенно венозного, а также противоинфекционную терапию.

    Восстановление оттока мочи достигается применением хирургических вмешательств (удаление аденомы предстательной железы, камней из почек и мочевыводящих путей, нефропексия при нефроптозе, пластика мочеиспускательного канала или лоханочно-мочеточникового сегмента и др.), т.е. восстановление пассажа мочи необходимо при так называемых вторичных пиелонефритах. Без восстановленного в достаточной степени пассажа мочи применение антиинфекционной терапии не дает стойкой и длительной ремиссии заболевания.

    Антиинфекционная терапия при хроническом пиелонефрите является важнейшим мероприятием как при вторичном, так и при первичном варианте заболевания (не связанном с нарушением оттока мочи по мочевыводящим путям). Выбор препаратов производится с учетом вида возбудителя и чувствительности его к антибиотикам, эффективности предыдущих курсов лечения, нефротоксичности препаратов, состояния функции почек, выраженности ХПН, влияния реакции мочи на активность лекарственных средств.

    Хронический пиелонефрит вызывается самой разнообразной флорой. Наиболее частым возбудителем является кишечная палочка, кроме того, заболевание может вызываться энтерококком, вульгарным протеем, стафилококком, стрептококком, синегнойной палочкой, микоплазмой, реже — грибами, вирусами.

    Часто хронический пиелонефрит вызывается микробными ассоциациями. В ряде случаев заболевание вызывается L-формами бактерий, т.е. трансформировавшимися микроорганизмами с потерей клеточной стенки. L-форма — это приспособительная форма микроорганизмов в ответ на химиотерапевтические средства. Безоболочечные L-формы недосягаемы для наиболее часто применяемых антибактериальных средств, но сохраняют все токсико-аллергические свойства и способны поддерживать воспалительный процесс (при этом обычными методами бактерии не выявляются).

    Для лечения хронического пиелонефрита применяются различные антиинфекционные препараты — уроантисептики.

    Основные возбудители пиелонефрита чувствительны к следующим уроантисептикам.

    Кишечная палочка: высокоэффективны левомицетин, ампициллин, цефалоспорины, карбенициллин, гентамицин, тетрациклины, налидиксовая кислота, нитрофурановые соединения, сульфаниламиды, фосфацин, нолицин, палин.

    Энтеробактер: высокоэффективны левомицетин, гентамицин, палин; умеренно эффективны тетрациклины, цефалоспорины, нитрофураны, налидиксовая кислота.

    Протей: высокоэффективны ампициллин, гентамицин, карбенициллин, нолицин, палин; умеренно эффективны левомицетин, цефалоспорины, налидиксовая кислота, нитрофураны, сульфаниламиды.

    Синегнойная палочка: высокоэффективны гентамицин, карбенициллин.

    Энтерококк: высокоэффективен ампициллин; умеренно эффективны карбенициллин, гентамицин, тетрациклины, нитрофураны.

    Стафилококк золотистый (не образующий пенициллиназу): высокоэффективны пенициллин, ампициллин, цефалоспорины, гентамицин; умеренно эффективны карбенициллин, нитрофураны, сульфаниламиды.

    Стафилококк золотистый (образующий пенициллиназу): высокоэффективны оксациллин, метициллин, цефалоспорины, гентамицин; умеренно эффективны тетрациклины, нитрофураны.

    Стрептококк: высокоэффективны пенициллин, карбенициллин, цефалоспорины; умеренно эффективны ампициллин, тетрациклины, гентамицин, сульфаниламиды, нитрофураны.

    Микоплазменная инфекция: высокоэффективны тетрациклины, эритромицин.

    Активное лечение уроантисептиками необходимо начинать с первых дней обострения и продолжать до ликвидации всех признаков воспалительного процесса. После этого надо назначать противорецидивный курс лечения.

    Основные правила назначения антибактериальной терапии:

    1. Соответствие антибактериального средства и чувствительности к нему микрофлоры мочи.

    2. Дозировка препарата должна производиться с учетом состояния функции почек, степени ХПН.

    3. Следует учитывать нефротоксичность антибиотиков и других уроантисептиков и назначать наименее нефротоксичные.

    4. При отсутствии терапевтического эффекта в течение 2-3 дней от начала лечения следует менять препарат.

    5. При высокой степени активности воспалительного процесса, выраженной интоксикации, тяжелом течении заболевания, неэффективности монотерапии необходимо комбинировать уроантисептические средства.

    6. Необходимо стремиться к достижению реакции мочи, наиболее благоприятной для действия антибактериального средства.

    В лечении хронического пиелонефрита используются следующие антибактериальные средства: антибиотики (табл. 1 ), сульфаниламидные препараты, нитрофурановые соединения, фторхинолоны, нитроксолин, невиграмон, грамурин, палин.

    Таблица 1. Антибиотики для лечения хронического пиелонефрита

    К заболеваниям почек и мочевыводящих путей, которые в современной медицине эффективно лечатся с помощью лекарственных растений, лечебных трав и фитопрепаратов на их основе, относятся:

    Арбуз. Употребляют в свежем виде до 2–2,5 кг в день при мочекаменной болезни, циститах, гломеруло- и пиелонефритах, протекающих без задержки жидкости в организме. Арбуз назначают при уратном, оксалатном и цистеиновом уролитиазе с выпадением солей в кислой моче.

    Капуста белокочанная. Благодаря содержанию в большом количестве солей калия усиливает выделение жидкости из организма, оказывает мочегонное действие.

    Клюква четырехлепестная. Используется в виде морса и экстракта при пиелонефритах как бактерицидное и мочегонное средство.

    Земляника лесная. Настой ягод и листьев обладает диуретическим свойством.

    Укроп огородный. Порошок из сухой травы или настой семян употребляют как мочегонное средство.

    Барбарис обыкновенный. Ягоды и листья оказывают диуретическое и противовоспалительное действие.

    Груша. Сок и отвары плодов применяют как мочегонное средство и при мочекаменной болезни.

    Дыня. Мякоть и семена оказывают мочегонное действие.

    Салат посевной. Повышает мочеотделение.

    Крыжовник. Отвар ягод назначают для усиления мочеотделения.

    Пиелонефрит – это самое распространенное заболевание, поражающее почки. Возникает оно из-за бактериальной инфекции, которая первично поражает лоханки почек; с течением заболевания начинает страдать функция почек, может развиваться почечная недостаточность. Чаще всего этот недуг поражает женщин, причем среднего и молодого возраста, у мужчин пиелонефрит встречается в шесть раз реже. Количество случаев заболеваемостью хроническим пиелонефритом с годами не уменьшается.

    В норме лоханки почек стерильны; моча, собирающаяся в лоханках, тоже стерильна. Появление здесь микроорганизмов вызывает воспалительный ответ организма, и далее может возникнуть пиелонефрит (воспалительное заболевание почек, имеющее бактериальную природу). Течение этого заболевание происходит в трех вариантах:

  • Острый процесс;
  • Хронический процесс (он может быть результатом острого);
  • Хронический процесс с обострением.

    При хроническом пиелонефрите обострение развивается тогда, когда количество бактерий в лоханках существенно возрастает, ремиссия наступает, когда число микробов уменьшается. Очень важно долечивать впервые возникший пиелонефрит до полной ликвидации возбудителя, чтобы не было риска хронизации воспаления.

    Пиелонефрит не имеет специфического возбудителя, спровоцировать воспаление могут совершенно различные микробы, но наиболее типичным возбудителем является кишечная палочка, обитающая в кишечнике человека. Поэтому для профилактики возникновения заболевания огромное значение имеет гигиена.

    Хронический пиелонефрит может развиться из острой стадии, если она не была полностью вылечена, или же длительно протекать в скрытой форме, переходя в хронический процесс. Если не уделять должного внимания лечению хронического пиелонефрита, со временем здоровая ткань пораженных почек будет замещаться соединительной тканью, которая не выполняет никаких функций. В результате почки не будут, например, фильтровать кровь в нормальном режиме. Это приведет к развитию почечной недостаточности, что значительно ухудшает прогноз течения заболевания.

    В комплексное лечение хронического пиелонефрита обязательно входит санаторно-курортное лечение, которое проводится в регионах с мягким и теплым климатом, где возможен прием минеральных вод, как в виде ванн, так и внутрь. Лечение проводится обязательно в стадию ремиссии болезни.

    Заболевание может иметь две формы:

  • Скрытая форма недуга может развиться после острого пиелонефрита. Она характеризуется практически полным отсутствием симптомов, за исключением небольшого повышения температуры. Но, как правило, присутствуют воспалительные изменения в моче.
  • Рецидивирующая форма более распространена – она встречается у 80% больных пиелонефритом. При этой форме заболевания относительно благополучное самочувствие чередуется с периодами слабости, незначительного повышения температуры, выраженными изменениями в анализах мочи. При несвоевременном и неадекватном лечении это заболевание приводит к постепенному развитию астении, гипертонии, а затем и почечной недостаточности.

    В отличие от острой стадии, сопровождающейся повышением температуры до высоких цифр, ознобами, тошнотой и резкой слабостью, хроническая форма заболевания не всегда имеет выраженные симптомы.

    Невысокая температура, утомляемость, дискомфорт в поясничной области, не связанный с движениями, могут составлять картину хронического пиелонефрита. Чаще всего этот недуг бывает двусторонним и характеризуется разлитой тупой болью в пояснице. Повышение температуры наблюдается не всегда, но изменения в анализах мочи обязательно обнаруживаются.

    Следует помнить, что простой анализ мочи, собранный с помощью несложных правил, достоверно может подсказать о существовании такой проблемы, как пиелонефрит.

    Чтобы предупредить развитие этого заболевания, прежде всего, необходимо вылечить острый пиелонефрит, который в большинстве случаев является основной причиной хронических воспалительных процессов в почках. Никогда не следует заниматься самолечением, лечение должно проводиться под наблюдением врача, в стационаре или на дому в зависимости от тяжести проявлений пиелонефрита. Крайне важно добиться полного удаления возбудителя из мочевыводящей системы. А после этого закрепить достигнутый успех можно курсом санаторно-курортного лечения. Процедуры в санаториях позволят наладить отток мочи, восстановить все функции почек, устранить остаточные воспалительные процессы, а также профилактировать развитие новых обострений.

    Для того чтобы уменьшить риск возникновения пиелонефрита, необходимо четко соблюдать правила гигиены, не оставлять без внимания любые воспалительные процессы в организме, даже если они не слишком беспокоят. Целесообразно также принимать витамины для укрепления иммунитета и избегать переохлаждений.

    Важную роль для профилактики и лечения пиелонефрита играет соблюдение диеты и питьевого режима, назначенных врачом. Как правило, при остром процессе рекомендуется увеличить количество выпиваемой жидкости в сутки; запрещается употребление жареной, острой, соленой пищи, сдобы и свежего белого хлеба. Также практикуется отказ от продуктов, способных вызвать аллергию, из-за ослабления иммунитета. При обострении хронического пиелонефрита рекомендуется уменьшение количества потребляемой соли в сутки, нужно исключить блюда на крепких мясных бульонах, острые продукты и специи.

    Одна из самых эффективных составляющих успешного лечения хронической формы пиелонефрита – это санаторно-курортное лечение, которое позволяет использовать самые современные методы устранения воспаления, очищения почек и нормализации состояния человека. Только благодаря комплексному лечению, включающему и оздоровление в санаториях, пациентам удается быстрее вернуться к нормальному ритму жизни.

    Но следует помнить, что есть ряд ограничений для прохождения курсов санаторно-курортного лечения больными с заболеваниями почек. При хронической почечной недостаточности выше 2 стадии, высоком артериальном давлении, выраженной анемии процедуры в подобных учреждениях не проводятся. Также нельзя посещать санатории пациентам с острой формой пиелонефрита или заболеваниями, требующими хирургического вмешательства. Чтобы эффект от санаторного лечения был максимальным, заболевание должно находиться в стадии ремиссии, подтвержденной анализами. Также при пиелонефрите единственной почки у пациента не должно быть проблем с оттоком мочи и наличия воспаления, иначе санаторно-курортное лечение невозможно провести без осложнений.

    Лечение хронической формы пиелонефрита – это длительный процесс, который продолжается годами, но зато позволит сохранить функции почек, а значит, активную жизнь и трудоспособность.

    Основной фактор санаторно-курортного лечения, благодаря которому удается улучшить состояние больного, – это наличие минеральных вод. Они являются частью многих процедур, направленных на лечение пиелонефрита. При помощи оздоровительных ванн и приема минеральной воды внутрь у человека уменьшаются воспалительные процессы, устраняются вредные вещества из почек.

    Лечебные процедуры, проводимые в санаториях по назначению врача для больных хроническим пиелонефритом:

  • диетотерапия;
  • грязевые аппликации;
  • питьевое лечение минеральными водами ;
  • бальнеолечение (ванны, души);
  • физиотерапия (теплолечение).

    В настоящее время получить качественное санаторно-курортное лечение этого заболевания можно в лечебницах и бальнеологических центрах, которые предлагают такие регионы, как КавМинВоды и Белоруссия.

    Большая Ялта: здравницы

    Ай-Даниль Краснодарский край: здравницы

    Русь . Одиссея . Сочи . Пансионат Весна . Октябрьский . ОК Дагомыс . Золотой колос . Прогресс . КСКК Аквалоо . Белые ночи . Заполярье . ОК Спутник . СКО Адлеркурорт корпус Коралл . имени Фрунзе . Пансионат Бургас Большая Алушта: здравницы

  • Что такое Хронический пиелонефрит
  • Патогенез (что происходит?) во время Хронического пиелонефрита
  • Симптомы Хронического пиелонефрита
  • Диагностика Хронического пиелонефрита
  • Лечение Хронического пиелонефрита
  • Профилактика Хронического пиелонефрита
  • Хронический пиелонефрит является следствием неизлеченного либо недиагностированного острого пиелонефрита. О хроническом пиелонефрите считают возможным говорить уже в тех случаях, когда в течение 2-3 месядев не наступает выздоровление после острого пиелонефрита. В литературе обсуждается вопрос о возможности первично-хронического пиелонефрита, т. е. без указаний в анамнезе на острый пиелонефрит. Этим объясняют, в частности, тот факт, что хронический пиелонефрит встречается чаще острого. Однако это мнение недостаточно обосновано и признается не всеми.

    При патоморфологическом исследовании у больных хроническим пиелонефритом макроскопически обнаруживается уменьшение одной или обеих почек, вследствие чего они в большинстве случаев отличаются размером и массой. Поверхность их неровная, с участками западения (на месте рубцовых изменений) и выпячивания (на месте непораженной ткани), нередко крупнобугристая. Фиброзная капсула утолщена, отделяется от почечной ткани с трудом из-за многочисленных сращений. На поверхности разреза почки видны участки рубцовой ткани сероватого цвета. В далеко зашедшей стадии пиелонефрита масса почки уменьшается до 40-60 г. Чашки и лоханка несколько расширены, стенки их утолщены, слизистая склерозирована.

    Характерной морфологической особенностью хронического пиелонефрита, как и острого, являются очаговость и полиморфность поражения почечной ткани: наряду с участками здоровой ткани располагаются очаги воспалительной инфильтрации и зоны Рубцовых изменений. Воспалительным процессом поражается прежде всего интерстициальная ткань, затем в патологический процесс вовлекаются почечные канальцы, атрофия и гибель которых наступает вследствие инфильтрации и склерозирования интерстициальной ткани. Причем вначале повреждаются и погибают дистальные, а затем проксимальные отделы канальцев. Клубочки вовлекаются в патологический процесс лишь в поздней (терминальной) стадии заболевания, поэтому и снижение клубочковой фильтрации наступает значительно позже развития концентрационной недостаточности. Сравнительно рано патологические изменения развиваются в сос’удах и проявляются в виде эндартериита, гиперплазии средней оболочки и склероза артериол. Эти изменения приводят к снижению почечного кровотока и возникновению артериальной гипертензии.

    Морфологические изменения в почках нарастают обычно медленно, что обусловливает многолетнюю продолжительность этого заболевания. В связи с наиболее ранним и преимущественным поражением канальцев и снижением концентрационной способности почек в течение многих лет сохраняется диурез с низкой, а затем с монотонной относительной плотностью мочи (гипо- и изогипостенурия). Клубочковая же фильтрация долго сохраняется на нормальном уровне и снижается лишь в поздней стадии заболевания. Поэтому по сравнению с хроническим гломерулонефритом прогноз у больных хроническим пиелонефритом в отношении продолжительности жизни более благоприятный.

    Течение и клиническая картина хронического пиелонефрита зависят от многих факторов, в том числе от локализации воспалительного процесса в одной или обеих почках (односторонний или двусторонний), распространенности патологического процесса, наличия или отсутствия препятствия току мочи в мочевых путях, эффективности предшествующего лечения, возможности сопутствующих заболеваний.

    Клинические и лабораторные признаки хронического пиелонефрита наиболее выражены в фазе обострения заболевания, и незначительны в период ремиссии, особенно у больных с латентным течением пиелонефрита. При первичном пиелонефрите симптомы заболевания менее выражены, чем при вторичном. Обострение хронического пиелонефрита может напоминать острый пиелонефрит и сопровождаться повышением температуры, иногда до 38-39 °С, болями в поясничной области (с одной или обеих сторон), дизурическими явлениями, ухудшением общего состояния, снижением аппетита, головной болью, нередко (чаще у детей) болями в животе, тошнотой и рвотой.

    При объективном обследовании больного можно отметить одутловатость лица, пастозность или отечность век, чаще под глазами, особенно по утрам после сна, бледность кожных покровов; положительный (хотя и не всегда) симптом Пастернацкого с одной стороны (слева или справа) либо с обеих сторон при двустороннем пиелонефрите. В крови выявляются лейкоцитоз и увеличение СОЭ, степень выраженности которых зависит от активности воспалительного процесса в почках. Появляется или нарастает лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия (обычно не превышающая 1 г/л и лишь в отдельных случаях достигающая 2,0 г и более в сутки), во многих случаях обнаруживаются активные лейкоциты. Наблюдается умеренная либо выраженная полиурия с гипостенурией и никтурией. Упомянутая симптоматика, особенно при наличии в анамнезе указаний на острый пиелонефрит, позволяет сравнительно легко, своевременно и правильно определить диагноз хронического пиелонефрита.

    Более значительные диагностические трудности представляет пиелонефрит в период ремиссии, особенно первичный и с латентным течением. У таких больных боли в области поясницы незначительные и непостоянные, ноющего или тянущего характера. Дизурические явления в большинстве случаев отсутствуют либо отмечаются изредка и мало выражены. Температура обычно нормальная и лишь иногда (чаще по вечерам) повышается до субфебрильных цифр (37-37,1 °С). Протеинурия и лейкоцитурия также незначительны и непостоянны. Концентрация белка в моче колеблется от следов до 0,033-0,099 г/л. Количество лейкоцитов при повторных анализах мочи не превышает нормы либо достигает 6-8, реже 10-15 в поле зрения. Активные лейкоциты и бактериурия в большинстве случаев не выявляются. Нередко отмечаются незначительная или умеренная анемия, небольшое увеличение СОЭ.

    При длительном течении хронического пиелонефрита больные жалуются на повышенную утомляемость, снижение работоспособности, потерю аппетита, похудание, вялость, сонливость, периодически возникают головные боли. Позже присоединяются диспепсические явления, сухость и шелушение кожных покровов. Кожа приобретает своеобразный серовато-желтый цвет с землистым оттенком. Лицо одутловатое, с постоянной пастозностью век; язык сухой и обложен грязно-коричневым налетом, слизистая губ и рта сухая и грубая. У 40-70 % больных хроническим пиелонефритом (В. А. Пилипенко, 1973) по мере прогрессирования заболевания развивается симптоматическая артериальная гипертензия, достигающая в ряде случаев высокого уровня, особенно диастолическое давление (180/115-220/140 мм рт. ст.). Примерно у 20-25 % больных артериальная гипертензия присоединяется уже в начальных стадиях (в первые годы) заболевания. Несомненно, что присоединение гипертензии не только вносит изменения в клиническую картину заболевания, но и усугубляет его течение. Как следствие гипертензии развивается гипертрофия левого желудочка сердца, нередко с признаками перегрузки его и явлениями ишемии, клинически сопровождающейся приступами стенокардии. Возможны гипертонические кризы с левожелудочковой недостаточностью, динамическим нарушением мозгового кровообращения, а в более тяжелых случаях — с инсультами и тромбозами сосудов головного мозга. Симптоматическая гипотензивная терапия при этом малоэффективна, если своевременно не установлен пиелонефритический генез артериальной гипертензии и не проводится противовоспалительное лечение.

    В поздних стадиях пиелонефрита возникают боли в костях, полиневрит, геморрагический синдром. Отеки не характерны и практически не наблюдаются.

    Для хронического пиелонефрита вообще и в поздних стадиях особенно характерна полиурия с выделением в течение суток до 2-3 л и более мочи. Описаны случаи полиурин, достигающей 5-7 л в сутки, что может привести к развитию гипокалиемии, гипонатриемии и гипохлоремии; полиурия сопровождается поллакиурией и никтурией, гипостенурией. Как следствие полиурии появляются жажда и сухость во рту.

    Симптоматика хронического первичного пиелонефрита часто настолько скудна, что диагноз ставится с большим опозданием, когда уже наблюдаются признаки хронической почечной недостаточности либо когда случайно обнаруживается артериальная гипертензия и пытаются установить ее происхождение. В некоторых случаях своеобразный цвет лица, сухость кожи и слизистых оболочек с учетом жалоб астенического характера позволяют заподозрить хронический пиелонефрит.

    Установление диагноза хронического пиелонефрита основывается на комплексном использовании данных клинической картины заболевания, результатов клинико-лабораторных, биохимических, бактериологических, ультразвуковых, рентгеноурологических и радиоизотопных исследований, а при необходимости и возможности — данных пункционной биопсии почки. Важная роль принадлежит и тщательно собранному анамнезу. Указания в анамнезе на перенесенный в прошлом цистит, уретрит, пиелит, почечную колику, на отхождение конкрементов, а также на аномалии развития почек и мочевых путей всегда являются существенными факторами, свидетельствующими в пользу хронического пиелонефрита.

    Наибольшие трудности в диагностике хронического пиелонефрита возникают при скрытом, латентном его течении, когда клинические признаки заболевания либо отсутствуют, либо столь незначительно выражены и не характерны, что не позволяют поставить убедительный диагноз. Поэтому диагностика хронического пиелонефрита в подобных случаях основывается главным образом на результатах лабораторных, инструментальных и других методов исследования. При этом ведущая роль отводится исследованию мочи и обнаружению лейкоцитурии, протеинурии и бактериурии.

    Протеинурия при хроническом пиелонефрите, как и при остром, обычно незначительна и не превышает, за редким исключением, 1,0 г/л (чаще от следов до 0,033 г/л), а суточная экскреция белка с мочой — менее 1,0 г. Лейкоцитурия может быть различной степени выраженности, но чаще количество лейкоцитов составляет 5-10, 15-20 в поле зрения, реже достигает 50-100 и более. Изредка в моче обнаруживаются единичные гиалиновые и зернистые цилиндры.

    У больных с латентным течением заболевания нередко при обычном исследовании мочи в отдельных или нескольких анализах протеинурия и лейкоцитурия могут вообще отсутствовать, поэтому необходимо обязательно проводить анализы мочи в динамике многократно, в том числе по Каковскому-Аддису, Нечипоренко, на активные лейкоциты, а также посев мочи на микрофлору и степень бактериурии. Если в суточном количестве мочи содержание белка превышает 70-100 мг, количество лейкоцитов в пробе по Каковскому-Аддису составляет более 4 • 106/сут, а при исследовании по Нечипоренко — более 2,5 • 106/л, то это может говорить в пользу пиелонефрита.

    Диагноз пиелонефрита становится более убедительным, если в моче больных обнаружены активные лейкоциты или клетки Стернгеймера-Мальбина. Однако не следует переоценивать их значение, поскольку установлено, что они образуются при низком осмотическом давлении мочи (200-100 мосм/л) и вновь превращаются в обычные лейкоциты при повышении осмотической активности мочи. Следовательно, упомянутые клетки могут быть следствием не только активного воспалительного процесса в почках, но и результатом низкой относительной плотности мочи, которая часто наблюдается при пиелонефрите. Однако если количество активных лейкоцитов составляет более 10-25 % всех экскретируемых с мочой лейкоцитов, то это не только подтверждает наличие пиелонефрита, но и свидетельствует о его активном течении (М. Я. Ратнер с соавт. 1977).

    Не менее важным лабораторным признаком хронического пиелонефрита является и бактериурия, превышающая 50-100 тыс. в 1 мл мочи. Она может обнаруживаться в различные фазы этого заболевания, но чаще и более значительна в период обострения. В настоящее время доказано, что так называемой физиологической (или ложной, изолированной, без воспалительного процесса) бактериурии не бывает. Длительное наблюдение за пациентами с изолированной бактериурией, без других признаков поражения почек или мочевых путей, показало, что у части из них со временем выявляется развернутая клиническая картина пиелонефрита. Поэтому к терминам «бактериурия» и тем более «инфекция мочевых путей» следует относиться с настороженностью, особенно у беременных и детей. Хотя изолированная бактериурия не всегда приводит к развитию пиелонефрита, однако для предупреждения его некоторые авторы рекомендуют проводить лечение каждого такого пациента до полной стерильности мочи (И. А. Борисов, В. В. Сура, 1982).

    Диагноз пиелонефрита следует считать наиболее убедительным, если при обследовании больного одновременно обнаружены лейкоцитурия, истинная бактериурия и активные лейкоциты.

    При малосимптомных, латентно и атипично протекающих формах хронического пиелонефрита, когда и упомянутые выше методы исследования мочи бывают недостаточно убедительными, используются также провокационные тесты (в частности, преднизолоновый) в целях временной активизации скрыто текущего воспалительного процесса в почках.

    При хроническом пиелонефрите, даже первичном, возможна и гематурия, преимущественно в виде микрогематурии, которая, по данным В. А. Пилипенко (1973), встречается в 32,3 % случаев. Некоторые авторы (М. Я. Ратнер, 1978) выделяют гематурическую форму пиелонефрита. Макрогематурия сопутствует иногда калькулезному пиелонефриту либо развивается вследствие деструктивного процесса в своде чашки (форникальное кровотечение).

    В периферической крови чаще обнаруживается анемия, увеличение.СОЭ, реже — небольшой лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В протеинограмме крови, особенно в фазе обострения, наблюдаются патологические сдвиги с гипоальбуминемией, гипер-a1- и а2-глобулинемией, в поздних стадиях с гипогаммаглобулинемией.

    В отличие от хронического гломерулонефрита при хроническом пиелонефрите вначале снижается не клубочковая фильтрация, а концентрационная функция почек, следствием чего является часто наблюдаемая полиурия с гипо- и изостенурией.

    Нарушения электролитного гомеостаза (гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия), которые иногда достигают значительной выраженности, обусловлены полиурией и большой потерей упомянутых ионов с мочой.

    В далеко зашедшей стадии хронического пиелонефрита существенно снижается клубочковая фильтрация, в результате в крови нарастает концентрация азотистых шлаков — мочевины, креатинина, остаточного азота. Однако преходящая гиперазотемия может наблюдаться и в период обострения заболевания. В таких случаях под влиянием успешного лечения восстанавливается азотовыделительная функция почек и нормализуется уровень креатинина, мочевины в крови. Поэтому прогноз при появлении признаков хронической почечной недостаточности у больных пиелонефритом более благоприятный, чем у больных хроническим гломерулонефритом.

    Существенную роль в диагностике хронического пиелонефрита, особенно вторичного, играют ультразвуковой и рентгенологический методы исследования. Неодинаковые размеры почек, неровность их контуров, необычное расположение могут быть выявлены даже на обзорной рентгенограмме и с помощью УЗИ. Более детальные сведения о нарушении структуры и функции почек, чашечно-лоханочной системы и верхних мочевых путей могут быть получены с помощью экскреторной урографии, особенно инфузионной. Последняя дает более четкие результаты даже при значительном нарушении экскреторной функции почек. Экскреторная урография позволяет выявить не только изменение размеров и формы почек, их расположение, наличие конкрементов в чашках, лоханке или мочеточниках, но и судить о состоянии суммарной выделительной функции почек. Спазм либо булавовидное расширение чашек, нарушение их тонуса, деформации и расширения лоханок, изменения формы и тонуса мочеточников, аномалии их развития, стриктуры, расширения, перегибы, перекруты и другие изменения свидетельствуют в пользу пиелонефрита.

    В поздних стадиях заболевания, когда происходит сморщивание почек, выявляется и уменьшение их размеров (или одной из них). В этой стадии нарушение функции почек достигает значительной степени и экскреция контрастного вещества резко замедляется и уменьшается, а иногда вообще отсутствует. Поэтому при выраженной почечной недостаточности проводить экскреторную урографию нецелесообразно, так как контрастирование почечной ткани и мочевых путей резко снижено либо не происходит вообще. В подобных случаях при острой необходимости прибегают к инфузионной урографии или к ретроградной пиелографии, так же как и при односторонней обтурации мочеточника с нарушением оттока мочи. Если контуры почек при обзорной и экскреторной урографии четко не выявляются, а также при подозрении на опухоль почки используются пневморетроперитонеум (пневморен), компьютерная томография.

    Существенную помощь в комплексной диагностике пиелонефрита оказывают радиоизотопные методы — ренография и сканирование почек. Однако дифференциально-диагностическое значение их по сравнению с рентгенологическим исследованием относительно невелико, так как выявляемые с их помощью нарушение функции и изменение структуры почек неспецифичны и могут наблюдаться при других заболеваниях почек, а ренография, кроме того, дает еще и высокий процент диагностических ошибок. Эти методы позволяют установить нарушение функции одной из почек по сравнению с другой и, следовательно, имеют большое значение в диагностике вторичного и одностороннего пиелонефрита, тогда как при первичном пиелонефрите, который чаще бывает двусторонним, диагностическое значение их невелико. Однако в комплексной диагностике хронического пиелонефрита, особенно когда по той или иной причине (аллергия на контрастное вещество, значительное нарушение функции почек и др.) проведение экскреторной урографии невозможно или противопоказано, радиоизотопные методы исследования могут оказать существенную помощь.

    Для диагностики одностороннего пиелонефрита, а также для уточнения генеза артериальной гипертензии в крупных диагностических центрах используют и ангиографию почек.

    Наконец, если точно установить диагноз все же не удается, показана прижизненная пункционная биопсия почки. Однако следует иметь в виду, что и этот метод не всегда позволяет подтвердить или исключить диагноз пиелонефрита. По данным И. А. Борисова и В. В. Суры (1982), с помощью пункционной биопсии диагноз пиелонефрита удается подтвердить лишь в 70 % случаев. Это объясняется тем, что при пиелонефрите патологические изменения в почечной ткани носят очаговый характер: рядом с участками воспалительной инфильтрации располагается здоровая ткань, попадание пункционной иглы в которую дает отрицательные результаты и не может подтвердить диагноз пиелонефрита при несомненном наличии его. Следовательно, диагностическое значение имеют лишь положительные результаты пункционной биопсии, т. е. подтверждающие диагноз пиелонефрита.

    Хронический пиелонефрит необходимо дифференцировать прежде всего с хроническим гломерулонефритом, амилоидозом почек, диабетическим гломерулосклерозом и гипертонической болезнью.

    Амилоидоз почек в начальной стадии, проявляющийся лишь незначительной протеинурией и весьма скудным мочевым осадком, может симулировать латентную форму хронического пиелонефрита. Однако в отличие от пиелонефрита при амилоидозе отсутствует лейкоцитурия, не обнаруживаются активные лейкоциты и бактериурия, сохраняется на нормальном уровне концентрационная функция почек, нет рентгенологических признаков пиелонефрита (почки одинаковы, нормальных размеров либо несколько увеличены). Кроме того, для вторичного амилоидоза характерно наличие длительно текущих хронических заболеваний, чаще гнойно- воспалительных.

    Диабетический гломерулосклероз развивается у больных с сахарным диабетом, особенно при тяжелом его течении и большой длительности заболевания. При этом имеются и другие признаки диабетической ангиопатии (изменения со стороны сосудов сетчатки, нижних конечностей, полиневрит и др.). Отсутствуют дизурические явления, лейкоцитурия, бактериурия и рентгенологические признаки пиелонефрита.

    Хронический пиелонефрит с симптоматической гипертензией, особенно при латентном течении, нередко ошибочно оценивается как гипертоническая болезнь. Дифференциальная диагностика этих заболеваний представляет большие трудности, особенно в терминальной стадии.

    Если из анамнеза или медицинской документации удается установить, что изменения в моче (лейкоцитурия, протеинурия) предшествовали (иногда за много лет) появлению гипертензии либо задолго до ее развития наблюдались циститы, уретриты, почечная колика, обнаруживались конкременты в мочевых путях, то симптоматическое происхождение гипертензии как следствие пиелонефрита обычно не вызывает сомнений. При отсутствии таких указаний необходимо учитывать, что гипертензия у больных хроническим пиелонефритом отличается более высоким диастолическим давлением, стабильностью, незначительной и нестойкой эффективностью гипотензивных средств и существенным повышением их эффективности, если они используются в сочетании с противомикробными средствами. Иногда в начале развития гипертензии достаточно бывает только противовоспалительной терапии, которая без гипотензивных средств приводит к снижению или даже стойкой нормализации артериального давления. Нередко приходится прибегать к исследованию мочи по Каковскому-Аддису, на активные лейкоциты, посев мочи на микрофлору и степень бактериурии, обращать внимание на возможность немотивированной анемии, увеличение СОЭ, снижение относительной плотности мочи в пробе Зимницкого, которые свойственны пиелонефриту.

    В пользу пиелонефрита могут говорить и некоторые данные УЗИ и экскреторной урографии (деформация чашек и лоханок, стриктура или атония мочеточников, нефроптоз, неодинаковые размеры почек, наличие конкрементов и др.), радиоизотопной ренографии (снижение функции одной почки при сохраненной функции другой) и почечной ангиографии (сужение, деформация и уменьшение числа мелких и средних артерий). Если диагноз вызывает сомнение даже после проведения всех перечисленных методов исследования, необходимо (при возможности и отсутствии противопоказаний) прибегнуть к пункционной биопсии почек.

    Оно должно быть комплексным, индивидуальным и включать режим, диету, медикаментозные средства и мероприятия, направленные на устранение причин, препятствующих нормальному пассажу мочи.

    Больные хроническим пиелонефритом в период обострения заболевания нуждаются в стационарном лечении. При этом, как и при остром пиелонефрите, больных со вторичным пиелонефритом целесообразно госпитализировать в урологические, а с первичным — в терапевтические либо в специализированные нефрологические отделения. Им назначают постельный режим, продолжительность которого зависит от тяжести клинических симптомов заболевания и их динамики под влиянием проводимого лечения.

    Обязательным компонентом комплексной терапии является диета, предусматривающая исключение из пищевого рациона острых блюд, наваристых супов, различных вкусовых приправ, крепкого кофе. Пища должна быть достаточно калорийной (2000-2500 ккал), содержать физиологически необходимое количество основных ингредиентов (белки, жиры, углеводы), хорошо витаминизированной. Этим требованиям в наибольшей мере соответствует молочно-растительная диета, а также мясо, отварная рыба. В суточный рацион целесообразно включать блюда из овощей (картофель, морковь, капуста, свекла) и фруктов (яблоки, сливы, абрикосы, изюм, инжир), богатых калием и витаминами С, Р, группы В, молоко и молочные продукты, яйца.

    Поскольку при хроническом пиелонефрите отеки за редким исключением отсутствуют, то жидкость можно принимать без ограничения. Ее желательно употреблять в виде различных витаминизированных напитков, соков, морсов, компотов, киселей, а также минеральной воды, особенно полезен клюквенный морс (до 1,5-2 л в сутки). Ограничение жидкости необходимо в тех случаях, когда обострение заболевания сопровождается нарушением оттока мочи либо артериальной гипертензией, при которой требуется и более строгое ограничение поваренной соли (до 4-6 г в сутки), тогда как при отсутствии гипертензии в период обострения необходимо до 6-8 г, а при латентном течении — до 8-10 г. Больным с анемией показаны продукты, богатые железом и кобальтом (яблоки, гранаты, земляника, клубника и др.). При всех формах и в любой стадии пиелонефрита рекомендуется включать в диету арбузы, дыни, тыкву, которые обладают мочегонным действием и способствуют очищению мочевых путей от микробов, слизи, мелких конкрементов.

    Решающее значение в лечении хронического пиелонефрита, так же как и острого, принадлежит антибактериальной терапии, основным принципом которой является раннее и длительное назначение противомикробных средств в строгом соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры, высеянной из мочи, чередование антибактериальных препаратов либо их сочетанное применение. Антибактериальная терапия неэффективна, если она поздно начата, проводится недостаточно активно, без учета чувствительности микрофлоры и если не устранены препятствия к нормальному пассажу мочи.

    В поздней стадии пиелонефрита в связи с развитием склеротических изменений в почках, снижением почечного кровотока и клубочковой фильтрации не представляется возможным достичь в почечной ткани необходимой концентрации антибактериальных препаратов, и эффективность последних заметно падает даже при высоких дозах. В свою очередь из-за нарушения экскреторной функции почек создается опасность кумуляции вводимых в организм антибиотиков и повышается опасность тяжелых побочных проявлений, особенно при назначении больших доз. При поздно начатой антибактериальной терапии и недостаточно активном лечении возникает возможность развития устойчивых к антибиотикам штаммов микробов и микробных ассоциаций, обладающих различной чувствительностью к одному и тому же противомикробному препарату.

    Для лечения пиелонефрита в качестве противомикробных средств используются антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовая кислота, б-НОК, бактрим (бисептол, септрин). Предпочтение отдается тому препарату, к которому чувствительна микрофлора и который хорошо переносится больным. Наименьшей нефротоксичностью обладают препараты пенициллинового ряда, особенно полусинтетические пенициллины (оксациллин, ампициллин и др.), олеандомицин, эритромицин, левомицетин, цефалоспорины (кефзол, цепорин). Незначительной нефротоксичностью отличаются нитрофураны, налидиксовая кислота (неграм, невиграмон), 5-НОК. Высокой нефротоксичностью обладают аминогликозиды (канамицин, колимицин, гентамицин), к назначению которых следует прибегать лишь в тяжелых случаях и на короткий срок (5-8 дней), при отсутствии эффекта от применения других антибиотиков, к которым микрофлора оказалась резистентной.

    При назначении антибиотиков необходимо учитывать также зависимость их активности от рН мочи. Например, гентамицин и эритромицин наиболее эффективны при щелочной реакции мочи (рН 7,5-8,0), поэтому при их назначении рекомендуется молочно-растительная диета, добавление щелочей (пищевая сода и др.), употребление щелочной минеральной воды (боржоми и др.). Ампициллин и 5-НОК наиболее активны при рН 5,0-5,5. Цефалоспорины, тетрациклины, левомицетин эффективны и при щелочной, и при кислой реакции мочи (в пределах от 2,0 до 8,5-9,0).

    В период обострения антибактериальная терапия проводится 4-8 недель — до ликвидации клинических и лабораторных проявлений активности воспалительного процесса. При тяжелом течении прибегают к различным комбинациям антибактериальных препаратов (антибиотик с сульфаниламидами или с фурагином, 5-НОК либо сочетание всех вместе); показано парентеральное их введение, нередко внутривенно и в больших дозах. Эффективна комбинация пенициллина и его полусинтетических аналогов с производными нитрофурана (фурагин, фурадонин) и сульфаниламидами (уросульфан, сульфадиметоксин). Препараты налидиксовой кислоты можно комбинировать со всеми противомикробными средствами. К ним наблюдается меньше всего резистентных штаммов микробов. Эффективна, например, комбинация карбенициллина или аминогликозидов с налидиксовой кислотой, сочетание гентамицина с цефалоспоринами (предпочтительно с кефзолом), цефалоспоринов и нитрофуранов; пенициллина и эритромицина, а также антибиотиков с 5-НОК. Последний считается в настоящее время одним из наиболее активных уросептиков с широким спектром действия. Весьма эффективен левомицетина сукцинат по 0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно, особенно при грамотрицательной флоре. Сирокое применение находит гентамицин (гарамицин). Он оказывает бактерицидное действие на кишечную палочку и на другие грамотрицательные бактерии; активен и к грамположительным микробам, в частности к золотистому пенициллиназообразующему стафилококку и b-гемолитическому стрептококку. Высокий антибактериальный эффект гентамицина обусловлен тем, что 90 % его выводится в неизмененном виде почками, в связи с чем в моче создается высокая концентрация этого препарата, в 5-10 раз превышающая бактерицидную. Назначается он по 40-80 мг (1-2 мл) 2-3 раза в день внутримышечно или внутривенно в течение 5-8 дней.

    Количество антибактериальных препаратов, применяемых в настоящее время для лечения пиелонефрита, велико и с каждым годом возрастает, поэтому нет возможности и необходимости останавливаться на характеристике и эффективности каждого из них. Врач назначает тот или иной препарат индивидуально с учетом вышеуказанных основных принципов терапии хронического пиелонефрита.

    Критериями эффективности проводимого лечения являются нормализация температуры, исчезновение дизурических явлений, возвращение к норме показателей периферической крови (количество лейкоцитов, СОЭ), стойкое отсутствие или хотя бы заметное снижение протеинурии, лейкоцитурии и бактериурии.

    Поскольку даже после успешного лечения наблюдаются частые (до 60-80 %) рецидивы заболевания, общепризнано проводить многомесячную противорецидивную терапию. Необходимо назначать различные противомикробные препараты, последовательно чередуя их с учетом чувствительности к ним микрофлоры и под контролем за динамикой лейкоцитурии, бактериурии и протеинурии. Единого мнения о длительности такого лечения (от 6 месяцев до 1-2 лет) до сих пор не существует.

    Предложены различные схемы интермиттирующего лечения в амбулаторных условиях. Наиболее широкое применение находит схема, в соответствии с которой в течение 7-10 дней каждого месяца поочередно назначаются различные противомикробные средства (антибиотик, например левомицетин по 0,5 г 4 раза в сутки, в следующем месяце — сульфаниламидный препарат, например уросульфан или этазол, в последующие месяцы — фурагин, невиграмон, 5-НОК, сменяющиеся каждый месяц). Затем цикл лечения повторяется.

    В промежутках между медикаментозными препаратами рекомендуется принимать отвары или настои трав, обладающих диуретическим и антисептическим действием (клюквенный морс, отвар шиповника, трава полевого хвоща, плоды можжевельника, листья березы, толокнянка, брусничный лист, листья и стебли чистотела и др.). С этой же целью можно использовать и никодин (в течение 2-3 недель), обладающий умеренной антибактериальной активностью, особенно при сопутствующем холецистите.

    В некоторых случаях лечение хронического пиелонефрита антибактериальными средствами может сопровождаться аллергическими и другими побочными проявлениями, в связи с чем для уменьшения или предупреждения их показаны антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, тавегил и др.). Иногда приходится полностью отказаться от них и прибегать к цилотропину, уротропину, салолу. При длительном лечении антибиотиками целесообразно назначать витамины.

    Больным с артериальной гипертензией показаны гипотензивные средства (резерпин, адельфан, гемитон, клофелин, допегит и др.) в сочетании с салуретиками (гипотиазид, фуросемид, триампур и др.). При наличии анемии, помимо препаратов железа, витамина B12, фолиевой кислоты, анаболических гормонов, показано переливание эритроцитарной массы, цельной крови (при значительной и стойкой анемии).

    По показаниям в комплексную терапию включаются сердечные гликозиды -коргликон, строфантин, целанид, дигоксин и др.

    У больных с вторичным пиелонефритом наряду с консервативной терапией нередко прибегают и к хирургическим методам лечения в целях устранения причины стаза мочи (особенно при калькулезном пиелонефрите, аденоме предстательной железы и др.).

    Существенное место в комплексной терапии хронического пиелонефрита занимает санаторно-курортное лечение, главным образом у больных с вторичным (калькулезным) пиелонефритом после операции удаления конкрементов. Наиболее показано пребывание в бальнеопитьевых санаториях — Трускавец, Железноводск, Саирме, Березовские Минеральные Воды. Обильное питье минеральных вод способствует уменьшению воспалительного процесса в почках и мочевых путях, «вымыванию» из них слизи, гноя, микробов и мелких конкрементов, улучшает общее состояние больных.

    Больным с высокой артериальной гипертензией и выраженной анемией, с явлениями почечной недостаточности санаторно-курортное лечение противопоказано. Не следует направлять больных хроническим пиелонефритом и на климатические курорты, так как эффекта от этого обычно не наблюдается.

    Меры профилактики хронического пиелонефрита заключаются в своевременном и тщательном лечении больных с острым пиелонефритом, в диспансерном наблюдении и обследовании этого контингента больных, правильном их трудоустройстве, а также в устранении причин, препятствующих нормальному оттоку мочи, в лечении острых заболеваний мочевого пузыря и мочевых путей; в санации хронических очагов инфекции.

    При хроническом первичном пиелонефрите рекомендации по трудоустройству больных те же, что и при хроническом гломерулонефрите, т. е. больные могут выполнять работу, не связанную с большим физическим и нервным напряжением, с возможностью переохлаждения, длительным пребыванием на ногах, в ночные смены, в горячих цехах.

    Режим питания, диета такие же, как и при остром пиелонефрите. При наличии симптоматической гипертензии требуется более строгое ограничение поваренной соли, а также некоторое ограничение жидкости, особенно в тех случаях, когда имеются отеки или склонность к их появлению. В целях предотвращения обострений пиелонефрита и его прогрессирования предложены различные схемы длительной терапии этого заболевания.

    При вторичном остром или хроническом пиелонефрите успех как стационарного, так и длительного амбулаторного лечения во многом зависит от ликвидации причин, приводящих к нарушению оттока мочи (конкременты, стриктуры мочеточников, аденома предстательной железы и т. д.). Больные должны находиться под диспансерным наблюдением уролога либо нефролога (терапевта) и уролога.

    В профилактике рецидивов хронического пиелонефрита, его дальнейшего прогрессирования и развития хронической почечной недостаточности важное значение имеют своевременное выявление и тщательное лечение скрытых или явных очагов инфекции, а также интеркуррентных заболеваний.

    Больные, перенесшие острый пиелонефрит, после выписки из стационара должны находиться на диспансерном учете и наблюдаться не менее одного года, при условии нормальных анализов мочи и при отсутствии бактериурии. Если же сохраняются либо периодически появляются протеинурия, лейкоцитурия, бакгериурия, сроки диспансерного наблюдения увеличиваются до трех лет от начала заболевания, а затем, при отсутствии полного эффекта лечения, больные переводятся в группу с хроническим пиелонефритом.

    Больные хроническим первичным пиелонефритом нуждаются в постоянном многолетнем диспансерном наблюдении с периодическим стационарным лечением при обострении заболевания или нарастающем падении функции почек.

    При остром пиелонефрите после курса лечения в стационаре больные подлежат диспансерному обследованию 1 раз в две недели в первые два месяца, а затем 1 раз в один-два месяца в течение года. В обязательном порядке проводятся анализы мочи — общий, по Нечипоренко, на активные лейкоциты, на степень бактериу-рии, на микрофлору и чувствительность ее к антибактериальным средствам, а также общий анализ крови. Один раз в 6 месяцев исследуют кровь на содержание мочевины, креатинина, электролитов, общий белок и белковые фракции, определяют клубочковую фильтрацию, анализ мочи по Зимницкому, при необходимости показаны консультация уролога и рентгеноурологические обследования.

    Больным хроническим пиелонефритом в неактивной фазе тот же объем исследований, что и при остром пиелонефрите, должен проводиться один раз в шесть месяцев.

    При появлении признаков хронической почечной недостаточности сроки диспансерных осмотров и обследований существенно сокращаются по мере ее прогрессирования. Особое внимание уделяется контролю за артериальным давлением, состоянием глазного дна, динамикой относительной плотности мочи по Зимницкому, величиной клубочковой фильтрации, концентрацией азотистых шлаков и содержанием электролитов в крови. Указанные исследования проводятся в зависимости от выраженности хронической почечной недостаточности ежемесячно либо раз в 2-3 месяца.

    источник

    Понравилась статья? Поделить с друзьями: